Anders denken over gezondheidsverschillen

29 april 2025

Een interview met onderzoeker Marieke Breed over haar onderzoek naar het dominante verhaal in de kijk op gezondheidsverschillen. Door deze kijk blijven complexe problemen en oplossingen vaak onderbelicht.

Interview Marieke Breed

Tekst: Gera Nagelhout

Het Nederlandse gezondheidsbeleid is geschreven vanuit een meritocratisch wereldbeeld. Als je maar zelf goed voor je gezondheid zorgt, dan hoef je geen gezondheidsproblemen te krijgen. Er wordt te simpel over gezondheidsverschillen gedacht, waardoor de beleidsoplossingen ook te simpel zijn en niet zullen werken. Marieke Breed van het Centre of Expertise Health Innovation voerde een documentenanalyse uit om te achterhalen wat het dominante verhaal over gezondheidsverschillen is in beleidsdocumenten over gezondheid. Haar analyse is inmiddels gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Critical Public Health.

Het viel me al meteen op dat het probleem van gezondheidsverschillen niet heel erg werd uitgelegd in deze beleidsdocumenten.

Wat was de aanleiding voor deze analyse van beleidsdocumenten?

“Ik ben aan het promoveren op participatief actieonderzoek naar gezondheidsverschillen in Moerwijk in Den Haag. Toen ik begon met dit promotieonderzoek wilde ik natuurlijk eerst veel lezen over dit onderwerp. Naast wetenschappelijke literatuur las ik ook een aantal beleidsdocumenten over gezondheid. Het viel me al meteen op dat het probleem van gezondheidsverschillen niet heel erg werd uitgelegd in deze beleidsdocumenten. Ik vond het lastig om te lezen dat de beleidsdocumenten heel erg op het individu gericht waren, dat mensen zelf maar moeten zorgen dat ze gezonder worden. Terwijl ik in Moerwijk om me heen zag dat het ook heel erg aan de situatie ligt dat mensen het moeilijk hebben. Toen bedacht ik dat het interessant zou zijn om meerdere beleidsdocumenten te analyseren om te onderzoeken wat volgens deze beleidsdocumenten het probleem nu eigenlijk is en welke oplossingen er worden beschreven.”

Hoe heb je het onderzoek aangepakt?

“Ik heb één nationaal beleidsdocument over gezondheid geanalyseerd (het Nationaal Preventieakkoord) en drie lokale beleidsdocumenten van de gemeente Den Haag die allemaal op elkaar aansluiten en samen één beleidscyclus vormen. De analyse heb ik gedaan met een raamwerk van Carol Bacchi waarmee je onderzoekt wat volgens beleidsdocumenten het probleem is, waarom dit een probleem is en wat aannames zijn achter het probleem. We hebben maar vier documenten onderzocht, waardoor we niet weten of dit representatief is voor hoe er in de hele politiek over gezondheidsverschillen gedacht wordt. Dus je moet het meer zien als een soort casestudy, waarmee je kan achterhalen wat in deze documenten het dominante verhaal is over gezondheidsverschillen.”

Het probleem is volgens de beleidsdocumenten dat mensen met een lagere sociaaleconomische status een minder goede gezondheid hebben en dat zij zelf verantwoordelijk zijn om dit op te lossen.

Wat zijn de belangrijkste bevindingen uit je onderzoek?

“In beleidsdocumenten worden gezondheidsverschillen steeds omschreven als een heel urgent probleem. Er wordt vervolgens weinig aandacht besteed aan de oorsprong van het probleem, waarom het een urgent probleem is of waarom het onrechtvaardig is. Verder wordt het al heel snel aan burgers als individuen gekoppeld en er wordt meteen gewezen naar de mensen met een lagere sociaaleconomische status. Kort samengevat is het probleem volgens de beleidsdocumenten dat mensen met een lagere sociaaleconomische status een minder goede gezondheid hebben en dat zij zelf verantwoordelijk zijn om dit op te lossen. Het dominante verhaal in de beleidsdocumenten is eigenlijk een meritocratisch verhaal. Dit betekent dat je zelf in de hand hebt wat je krijgt in het leven. Als je maar hard genoeg werkt dan kom je er wel. In plaats van dat er ook een invloed is van waar je geboren bent, wat je hebt meegemaakt en in welke omstandigheden je leeft. Er wordt eigenlijk te simpel over gezondheidsverschillen gedacht. De beleidsoplossing is daardoor al snel een enkelvoudige interventie om gezonder te leren leven. Maar als je ziet hoe mensen wonen, wat ze allemaal hebben meegemaakt en met hoe weinig geld ze moeten rondkomen dan past dat helemaal niet. Voor mij voelt dat onrechtvaardig. Leefstijl is natuurlijk ook belangrijk en het is niet dat daar helemaal geen aandacht voor mag zijn. Maar er is wel veel meer aandacht nodig voor het grotere plaatje. En dat zou eigenlijk ook in beleidsdocumenten moeten staan.”

Gezondheidsverschillen komen niet alleen door individuele keuzes, maar ook door bijvoorbeeld armoede, slechte huisvesting en trauma.

Wat heeft jou het meest verrast aan de bevindingen?

“In de recentere beleidsdocumenten is er gelukkig steeds meer aandacht voor de complexiteit van het probleem van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. In die beleidsdocumenten wordt meer uitgelegd over wat er achter het probleem van gezondheidsverschillen zit. Dus dat het niet alleen door individuele keuzes komt, maar ook door bijvoorbeeld armoede, slechte huisvesting en trauma. Toch blijven de oplossingen in die beleidsdocumenten hetzelfde, met een grote focus op leefstijl: roken, drinken, voeding en bewegen. Ik heb mijn wetenschappelijke publicatie daarom ook ‘new introductions to the same conclusions’ genoemd. In de beleidsdocumenten worden de achtergronden en complexiteiten steeds beter beschreven en toch is er een mismatch tussen de beschreven problemen en de voorgestelde oplossingen.”

Geeft deze positieve ontwikkeling niet ook hoop voor de toekomst?

“Jazeker. Het nieuwste lokale preventieakkoord van de gemeente Den Haag heb ik niet mee kunnen nemen in mijn documentenanalyse, maar die heb ik natuurlijk wel met interesse gelezen. Wat opvalt is dat er in dit document heel goed gebouwd wordt op inzichten uit de praktijk, wetenschappelijk onderzoek en op de professionele kennis van bijvoorbeeld de Preventiecoalitie in Den Haag. De complexiteit van gezondheidsverschillen wordt er goed in beschreven en voor de oplossingen wordt wat meer ruimte geboden om dit lokaal in te vullen door de mensen die echt begrijpen wat er nodig is. Dat is wat mij betreft een goede en hoopvolle ontwikkeling.”

Wat kunnen beleidsmakers anders doen als ze nieuw gezondheidsbeleid formuleren?

“Het is belangrijk dat beleidsmakers zich bewust zijn van het feit dat het dominante verhaal over gezondheidsverschillen in de geanalyseerde beleidsdocumenten niet klopt met de complexere werkelijkheid. Anders blijf je als beleidsmaker ook een beetje in cirkeltjes rondgaan. Je hebt dat meritocratische wereldbeeld dat als je maar zelf goed voor je gezondheid zorgt dat je dan geen gezondheidsproblemen hoeft te krijgen. En als dat dan niet lukt om gezondheidsverschillen terug te dringen, dan zeg je dat het hardnekkig is en dat mensen nog meer hun best moeten doen. Je blijft zo naar de verkeerde ‘schuldige’ wijzen en lost dan niks op. Dus ik denk dat het belangrijk is dat beleidsmakers zich af gaan vragen wat nou eigenlijk echt het probleem is. Hier kunnen ze onder andere achter komen door dit de mensen zelf te vragen. Mensen voor wie het beleid wordt geschreven zouden daarom vaker aan tafel moeten zitten. Niet voor de vorm, maar om echt mee te denken over taal, problemen en oplossingen. Ik denk dat dat zou helpen om veel minder in stigma’s en aannames te schrijven en te denken. Nadat je het probleem en de oorzaken van het probleem goed hebt beschreven, kan je gaan werken aan bijpassende oplossingen. En misschien hoef je als beleidsmaker die oplossingen helemaal niet zo dicht te timmeren. Je kunt het ook overlaten aan de professionals in de wijk en de mensen zelf om samen tot oplossingen te komen die passen bij de context van de mensen waar het om gaat.”

Het is beter om het samen aan de oplossing te werken, zodat het lokaal echt past.

Hoe ga je hier zelf mee verder in je promotieonderzoek?

“De manier van denken die ik geleerd heb voor deze documentenanalyse, helpt mij in mijn verdere onderzoek. Het helpt om heel systematisch na te denken wat het probleem is en voor wie, om daarna de oplossingen die je samen formuleert daar precies op aan te laten sluiten. In ons onderzoeksteam zien wij gezondheidsverschillen als een complex probleem met allerlei interacties tussen medische en sociale aspecten en met de context waarin mensen leven. Dat betekent dat de oplossingen ook complex zullen zijn en uit veel factoren in verschillende domeinen zullen bestaan. Deze documentenanalyse heeft mij ook geleerd hoe ingewikkeld het formuleren van goed gezondheidsbeleid is. Ik wil met mijn onderzoek daar graag bij ondersteunen en aansluiten bij de opdracht die beleidsmakers hebben en bij de context waarin de mensen om wie het gaat leven. Ik kan wel met al mijn data en resultaten naar de gemeente gaan en zeggen ‘dit komt eruit dus dit moeten jullie doen’, maar het is beter om het samen te doen zodat het lokaal echt past. Gelukkig gebeuren er al veel goede dingen en zien beleidsmakers steeds meer het belang van domeinoverstijgend en gebiedsgericht werken. Dus ik probeer daarop aan te sluiten en hen te voeden met de data die wij ophalen, zodat we dat samen kunnen brengen. Ook blijf ik gedurende het onderzoek steeds samenwerken met de mensen waar het om gaat, co-onderzoekers in dit onderzoek, zodat alles aansluit bij hoe het voor hen in werkelijkheid is en wat zij nodig hebben.”

Meer lezen?